Dossier de candidature

APPEL A PROJETS 2012

« Soutien aux activités de dépistage communautaire de l’infection à VIH »

Tableau synthétique

CE TABLEAU DOIT ETRE REMPLI OBLIGATOIREMENT AVEC LE LOGICIEL EXCEL

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES

Organisme demandeur (niveau local)

NOM :

STATUT JURIDIQUE :

ADRESSE :

DATE DE CREATION :

NOM ET TITRE DU RESPONSABLE : (président/directeur)

SIGNATURE DU RESPONSABLE :

Création d’une offre de dépistage communautaire

Extension à d’autres publics et/ou à d’autres territoires d’une offre de dépistage communautaire déjà proposée par l’association : Dans ce cas, joindre un bilan de l’action menée ou en cours en précisant les différentes sources de financements

Autre(s) organisme(s) associé(s) au projet :

ORGANISME 1	ORGANISME 2	ORGANISME 3
NOM STATUT
ADRESSE DE L’ORGANISME
NOM DU RESPONSABLE PROJET
ACTIVITE PROFESSIONNELLE DU RESPONSABLE DU PROJET

PRESENTATION SYNTHETIQUE DU PROJET

Résumé (20 lignes) Préciser les objectifs opérationnels, le public visé, le secteur géographique concerné, les méthodes d’intervention et d’évaluation. Ce résumé pourra être mis en ligne sur le site internet du ministère du travail, de l’emploi et de la santé au cas où le projet serait retenu.

BUDGET PREVISIONNEL ANNUEL

relatif au projet spécifique (surcoût lié à l’activité de dépistage communautaire)

1. Budget de fonctionnement

Le total des charges doit être égal au total des produits.

CHARGES	Montant	PRODUITS	Montant
CHARGES DIRECTES	RESSOURCES DIRECTES
60 – Achats	70 – Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services
Prestations de services
Achats matières et fournitures dont TROD	74- Subventions d’exploitation11
Autres fournitures	Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s)
61 - Services extérieurs	-
Locations	-
Entretien et réparation	Région(s) :
Assurance	-
Documentation	Département(s) :
62 - Autres services extérieurs	-
Rémunérations intermédiaires et honoraires	Intercommunalité(s) : EPCI12
Publicité, publication	-
Déplacements, missions	Commune(s) :
Services bancaires, autres	-
63 - Impôts et taxes	Organismes sociaux (détailler) :
Impôts et taxes sur rémunération,	-CPAM (FNPEIS)
Autres impôts et taxes	Fonds européens
64- Charges de personnel	-
Rémunération des personnels	L'agence de services et de paiement (ex-CNASEA -emplois aidés)
Charges sociales	Autres établissements publics
Autres charges de personnel	Aides privées
65- Autres charges de gestion courante	75 - Autres produits de gestion courante
66- Charges financières	Dont cotisations, dons manuels ou legs
67- Charges exceptionnelles	76 - Produits financiers
68- Dotation aux amortissements	78 – Reprises sur amortissements et provisions
CHARGES INDIRECTES
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
TOTAL DES CHARGES	TOTAL DES PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
86- Emplois des contributions volontaires en nature	87 - Contributions volontaires en nature
Secours en nature	Bénévolat
Mise à disposition gratuite de biens et prestations	Prestations en nature
Personnel bénévole	Dons en nature
TOTAL	TOTAL

L’association sollicite une subvention de ……. € qui représente … % du total des produits (montant demandé/ total des produits) x 100.)

Préciser la nature des postes de dépenses les plus significatifs:

2. Budget d’investissement

A fournir si la subvention doit couvrir l’acquisition de biens (matériel de bureau, logiciel informatique... ) hors acquisitions immobilières.

EXPOSE DU PROJET

En cinq pages maximum, la proposition de plan ci-dessous est donnée à titre indicatif et peut être éventuellement modifiée sinon adaptée au projet.

PUBLIC DESTINATAIRE DE L’OFFRE DE DéPISTAGE (caractéristiques, enjeux épidémiologiques locaux, files actives des différents publics touchés par l’association,…)

OBJECTIFS GENERAUX ET OPERATIONNELS

ELEMENTS DE CONTEXTE

légitimité de l’association à proposer un projet par rapport à ses missions, à son savoir faire et au public destinataire de l’offre.

complémentarité de cette offre par rapport à l’offre de dépistage déjà existante localement

plus value d’une offre de dépistage communautaire pour le public visé par le projet

freins, les difficultés et les limites potentielles ainsi que les moyens pour les résoudre

CONTENU/METHODOLOGIES D’INTERVENTION

modes d’intervention et les moyens mis en œuvre notamment le nombre de personnes de l’association habilitées à réaliser des TROD dans le cadre de la convention conclue avec l’ARS

lieux de réalisation

partenariats :

en cas de collaboration avec une autre association expliquer le rôle respectif de chacune dans la mise en œuvre de l’action,

les partenariats avec les établissements et services de santé doivent être clairement formalisés

calendrier prévisionnel

METHODOLOGIE D’EVALUATION DES CONDITIONS ET DES MODALITES D’INTERVENTION

Personne responsable de l’évaluation (nom / compétences)

Indicateurs retenus pour l'évaluation du processus d’intervention et de l’atteinte des objectifs.

Eventuels COMMENTAIRES COMPLEMENTAIRES (une demi page)

DOCUMENTS A JOINDRE

CV du responsable du projet;

Copie de la convention d’habilitation à réaliser des TROD et ses annexes

Bilan de l’action menée si l’offre de dépistage communautaire existe déjà,

Tout document autre se rapportant au projet et cité dans l’exposé du projet.

Notamment l’estimation selon chaque public, du nombre annuel de personnes potentiellement bénéficiaires de l’action au niveau local