Coopération inter hospitalière Nord – Sud dans le domaine du VIH : améliorer la qualité des interventions du Nord.
Les 11-12 et 13 mai 2011 à Paris

Formulaire de candidature, à retourner à Anne Buisine au secrétariat de la SFLS avant le 8 avril 2011.
De préférence par mail (sfls chez wanadoo.fr) ; Par fax (05 56 79 60 87), ou par voie postale (SFLS, Hôpital du Tondu, Groupe Hospitalier Pellegrin, 33 076 Bordeaux cedex)
Dans tous les cas, vous recevrez une réponse dans les 15 jours suivant le dépôt de votre candidature.

Afin de garantir une meilleure interactivité, le nombre de participants est limité à 25. Les participants dont le dossier n’a pas été retenu pour cette seconde session pour des raisons de disponibilité de place seront prioritaires en cas de réalisation d’une troisième session.

Nom et prénom :……………………………………………………………………………………………
Profession :………………………………………………………………………………………………….
Adresse mail :……………………………………………………………………………………………….
Téléphone :…………………………………………………………………………………………………..
Adresse professionnelle :…………………………………………………………………………………
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Membre de la SFLS :
oui  non
Participant à un jumelage ESTHER
oui  non

Si vous avez déjà une expérience de coopération Nord/Sud, merci de préciser les éléments ci-dessous :
Dans quel cadre intervenez-vous (jumelage ESTHER, préciser la structure Nord et la Structure Sud impliquées).
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Quel est votre rôle dans le partenariat Nord/Sud de la structure dans laquelle vous travaillez ?
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En rapport avec les objectifs du programme, citer les points que vous souhaiteriez plus particulièrement voir aborder (vos remarques seront transmises aux intervenants afin qu’ils puissent au mieux s’adapter à vos besoins).
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Dans votre expérience de coopération, pouvez-vous citer une ou plusieurs situations où vous avez été mis en difficulté et pour laquelle vous pensez qu’une meilleure formation vous aurait facilité les choses ?
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Si vous n’avez pas encore d’expérience de coopération Nord/Sud, merci de préciser votre projet et la raison pour laquelle vous souhaitez participer à cette formation.
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Dossier d’inscription